Il caso della sanità spiega la follia di rinunciare alle leve del Pnrr

Anche il grande pubblico si sta rendendo conto che al governo stanno smantellando pezzi del Pnrr. Invece di usare tutte le forze per portarlo più avanti possibile, l'esecutivo sta rinunciando ad ogni sforzo per ritornare ai vecchi e più comodi finanziamenti ordinari degli investimenti, ben sapendo che con le procedure ordinarie si procede con grande lentezza (e forse mai). Il Pnrr con le sue procedure specifiche e i vincoli temporali avrebbe dovuto essere anche la grande occasione per innovare strutturalmente l’approccio degli enti locali alla spesa per investimenti. Invece, dopo aver tolto dal Pnrr 13 miliardi destinati alla rigenerazione urbana dei comuni, nella proposta di revisione del Piano, il governo ha deciso di non costruire 414 (su 1.350) ospedali e case di comunità regionali. Così in pratica si rinuncia alla sfida di usare il Pnrr per migliorare le procedure di spesa per investimento.

La ragione sarebbe che i costi degli appalti sono aumentati. Ma anche negli scorsi anni i costi degli appalti per le infrastrutture erano aumentati. Eppure il governo Draghi ha costituito un fondo di bilancio per aumentare le dotazioni finanziarie per le gare, non ha rinunciato ex ante al Pnrr.  Nella pandemia ci si è resi conto che ci serve più sanità pubblica territoriale quindi il Pnrr ha stanziato 2 miliardi di euro nella costruzione di 1.350 Case di comunità dove ci lavoreranno i medici di medicina generale. La rassicurazione del governo Meloni è che le 414 unità che escono dal Pnrr saranno realizzate attingendo ai 10 miliardi di euro destinati all’edilizia sanitaria dai fondi di finanziamento ordinari. Esattamente come per i comuni, ovviamente il governo promette altri finanziamenti in luogo di quelli Pnrr, anche perché alcuni progetti sono già in pista, e così facendo allarga le maglie del debito pubblico a meno che queste opere non si facciano mai.

Questa possibilità non è affatto remota per come funzionano i fondi di finanziamento ordinario dell’edilizia sanitaria. Esiste una relazione approfondita sulle procedure di investimento ordinario per l’edilizia sanitaria pubblica – prodotta dal governo Draghi  – che ne mette in evidenza le storiche difficoltà di spesa.  Negli anni il programma pluriennale ha messo a disposizione delle regioni – che hanno la competenza esclusiva in materia di sanità – stanziamenti per circa 34 miliardi di euro. Dopo molti anni, le risorse non ancora impegnate e quindi ancora disponibili per la sottoscrizione di Accordi di Programma ammontano a 10 miliardi di euro.

Bene, si dirà, le 414 case di comunità verranno pagate a valere su questi 10 miliardi. Ma leggete come funziona la procedura ordinaria e capirete perché ci vuole il Pnrr. Le competenze attuative sono così distribuite: i) le Aziende Sanitarie Locali (Asl) presentano alle regioni un’idea progettuale; ii) le Regioni valutata la fattibilità dell’intervento, inseriscono il progetto nel programma degli interventi; iii) il programma  degli  interventi  viene sottoposto al ministero della Salute; iv) il ministero della Salute, valutati gli studi di fattibilità, autorizza gli interventi mediante la sottoscrizione di Accordi di Programma; v) le regioni fanno richiesta di finanziamento dei singoli interventi al ministero della Salute; vi) intervenuta l’ammissione a finanziamento, le Asl procedono all’indizione delle gare per attuare gli investimenti.

La procedura è lunga e complicata e coinvolge almeno tre livelli di amministrazione: le Asl, le regioni e il ministero. Molte problematiche sono comuni a tutte le regioni. La carenza di personale tecnico a livello delle Asl, la mancanza di una programmazione pluriennale in base al fabbisogno regionale, la molteplicità dei sistemi informativi, problemi nella rendicontazione degli investimenti e nella richiesta di liquidazione delle somme disponibili sul bilancio dello Stato. L’elevato livello di contenziosi nelle procedure di gara determina la sospensione dei lavori per anni o la necessità di apportare varianti al progetto. 

Anche la molteplicità delle fonti di finanziamento crea un ulteriore livello di complessità. Alcune amministrazioni sono timorose di deliberare la spesa in conto capitale per la struttura sanitaria perché poi temono di non poter sostenere a regime la spesa corrente per la loro gestione futura. Questa è una ragione in più per usare il Pnrr e non i fondi ordinari: anche se il Pnrr non prevede di per sé il finanziamento di spesa corrente per la gestione, il Mef ha “messo da parte” nel bilancio ordinario la spesa corrente necessaria di 663 milioni a regime. Certo i medici delle case di comunità dovrebbero essere i medici di base in convenzione e l’accordo ancora non c’è. Forse era meglio lavorare su questo perché sia che di case di comunità ne costruisci zero, dieci o diecimila, i medici di base ti servono, e sarebbe imperdonabile rinunciare a questa occasione di rafforzare la sanità pubblica. A meno che non si pensi che tanto ci penserà il privato.