Caro Speranza, la diseguaglianza sanitaria non passa con un ticket

I ticket, un po’ come le liste di attesa, sono mezzi per scoraggiare la domanda di esami inutili ma hanno assunto un peso ben più importante e sono diventati uno strumento indiretto di finanziamento della spesa sanitaria.

Fino al 2011, il ticket sulle prestazioni ambulatoriali era stabilito in modo che tutte le prestazioni sotto i 36 euro fossero di fatto pagate dai cittadini out-of-pocket. Il ticket corrispondeva al costo rimborsato al fornitore del servizio stesso. Per importi superiori, era prevista una quota da parte del cittadino in misura via via meno che proporzionale (il massimo del ticket era infatti pari a 36 euro) per fare in modo che il prezzo del ticket non potesse diventare una discriminante al curarsi o nel fare prestazioni diagnostiche molto costose. In questo modo, il costo medio del ticket per ogni ricetta era pari ad una media nazionale di circa 20 euro.

Nel 2012 il governo ha ridotto il finanziamento alle regioni per un ammontare pari a 10 euro per ogni prestazione ambulatoriale erogata; con questo meccanismo le regioni avrebbero potuto andare in pareggio aumentando il ticket di 10 euro (il cosiddetto superticket). L’applicazione è stata molto diversa da regione a regione, ma in alcune (Lombardia, per esempio) la modulazione del superticket sulle prestazioni implica che per tutte le prestazioni sotto i 50 euro circa, il ticket è più alto del costo rimborsato al fornitore. Inoltre, in alcune regioni, per effetto dell’aumento modulato del costo, il tetto massimo del ticket si è innalzato a 66 euro.

Questa diversa applicazione ha portato a una grande eterogeneità a livello regionale che va un po’ contro la logica dell’equità orizzontale.

Il ministro Speranza vuole che “chi ha di più paghi di più”.
Ma il sistema sanitario già si basa su un principio di equità di accesso
alle prestazioni e il ticket è uno strumento utile all’efficienza del servizio – non di finanziamento della spesa sanitaria.
La progressività sarebbe inutile e “aiuterebbe” chi evade 

Il ministro della Salute Roberto Speranza ha annunciato di volere abolire il superticket e di volere cambiare radicalmente il sistema della compartecipazione rendendola completamente dipendente dal reddito del cittadino. Il principio, dice Speranza, è che “chi ha di più deve pagare di più e chi ha di meno deve pagare di meno”. Il presidente del Consiglio, Giuseppe Conte, ha detto che gli interventi sui ticket non ci saranno immediatamente.

Tuttavia l’idea merita di essere analizzata perché è nell’impostazione che già sorgono i problemi. In un paese come il nostro, dove l’evasione (soprattutto per certe categorie di reddito) è molto diffusa, va detto che la compartecipazione sarebbe agganciata al reddito dichiarato, che ovviamente sconta l’evasione. Un vantaggio in più per chi evade: pagherebbe un ticket inferiore.

Sebbene i contorni della proposta non siano ancora chiari, alcune riflessioni sul tema sono necessarie.

La prima. Il ticket sanitario non dovrebbe essere uno strumento di finanziamento della spesa, ma un modo per aumentare l’“appropriatezza” del servizio richiesto. L’idea di base è che una prestazione gratuita potrebbe essere percepita come “poco importante” oppure potrebbe essere richiesta anche quando non è necessaria. Fare pagare una quota del costo dovrebbe ridurre questo uso inappropriato. Un ticket legato al reddito può avere una giustificazione in questo senso: chi ha un reddito più elevato ha una disponibilità a pagare più alta e quindi ha bisogno di un prezzo più alto per non richiedere una prestazione inappropriata. Va tuttavia notato che anche le liste di attesa creano un costo (in termini di ritardo nel conoscere il proprio stato di salute) che è più che proporzionale al reddito (chi è più ricco è disposto ad aspettare meno e ricorrerà alla sanità privata per avere una risposta immediata).

Seconda riflessione. Il nostro Ssn si fonda sui principi di equità e di accesso alle prestazioni. Un sistema sanitario pubblico è basato su un sistema di assicurazione (anche se molti cittadini tendono a dimenticarlo). La grande differenza rispetto all’assicurazione privata è come viene ripartito fra gli assistiti il (pseudo) premio assicurativo. In un sistema privato si pagherebbe sulla base del rischio di ammalarsi (chi sta più male paga di più); in un sistema pubblico il costo è diviso sulla base della capacità contributiva (il reddito) dei cittadini, e può essere più o meno progressivo a seconda degli obiettivi di redistribuzione. Questo sistema implica (o dovrebbe implicare) che una volta ripartita la spesa, tutti abbiano accesso ai servizi sanitari allo stesso modo. Un sistema di finanziamento della spesa basato anche sui tickets altera questo equilibrio perché va contro la redistribuzione dai chi ha più salute a chi ne ha meno. Prendiamo due persone con lo stesso reddito se una sta male e l’altra no quella che sta male finirà per essere meno assicurata se deve pagare una compartecipazione.

Terza riflessione. La redistribuzione di reddito che si può attuare con questo sistema è molto bassa, perché in un sistema come quello italiano in cui c’è una fornitura privata parallela, il ticket può essere al massimo uguale al costo della prestazione. I dati ad oggi sulle regioni che hanno usato la modulazione a del superticket a prestazione mostrano che in molti ancora pagano più del costo, ma chi ha più reddito di solito ha anche un livello di istruzione più elevato e potrebbe usare di più questa alternativa. Se questo succedesse, se molti pazienti decidessero di non usare il canale pubblico per le prestazioni sanitarie, si potrebbe verificare un aumento della spesa sanitaria. Infatti, il pubblico dovrebbe avere strutture sufficientemente dotate per curare tutta la popolazione, ma solo una parte le userebbe. Costi fissi elevati che non vengono recuperati con le prestazioni erogate. Ancora peggiore la situazione se queste persone decidessero di usare il Pronto soccorso come metodo per ridurre il costo del ticket.

La redistribuzione di reddito va fatta con le imposte progressive sul reddito e sul patrimonio, e precondizione è la lotta senza quartiere all’evasione fiscale.