L'accesso precoce ai farmaci salvavita: un confronto con l'Europa, problemi, soluzioni

In Italia c'è un problema legato ad alcuni farmaci. Da qualche mese a questa parte, tra i dibattiti della politica e della scienza, è tornato centrale il tema legato all'accesso precoce ai farmaci innovativi per curare i pazienti affetti da malattie per le quali, attualmente, non esistono trattamenti efficaci da permetterne la guarigione. In altre parole, si tratta di farmaci che hanno già avuto numerosi via libera da parte di alcune istituzioni (come l'Agenzia europea del farmaco, Ema), il cui effetto è già ampiamente dimostrato essere benefico o risolutivo per certi tipi di patologie o per certi pazienti, ma che non possono essere messi in commercio nel nostro paese per motivi legati all'Autorizzazione all'Immissione in Commercio (AIC) da parte dell'Aifa (l'Agenzia italiana del farmaco). Un impasse che ogni anno mette a rischio la vita di persone affette da malattie gravi come neoplasie o patologie neuromuscolari e che potrebbe essere risolto con una rivalutazione delle regole di approvazione dei farmaci innovativi.

Per legge, ogni farmaco in commercio in Italia deve essere approvato dall'Ema prima di poter entrare nelle valutazioni dell'Aifa. Si stima che tra l'approvazione di un farmaco da parte dell'Ema a quella dell'Aifa passino in media tra i 12 e i 14 mesi. Un tempo lunghissimo per chi ha malattie tumorali o terminali: l'attesa, per pazienti affetti da quel tipo di patologie, può essere fatale. Le cause del rallentamento sono da ricercarsi nell'iter di approvazione del farmaco.

Come spiega una ricerca di Crea Sanità, pubblicata a febbraio 2023, per la commercializzazione dei farmaci innovativi bisogna che si arrivi ad accordi specifici tra produttori e clienti al momento dell’autorizzazione al commercio e della distribuzione. Il processo di negoziazione del prezzo e del rimborso, dopo l’approvazione della terapia da parte dell'Ema, prevede un confronto tra aziende produttrici e istituzioni nazionali che, per quanto efficiente, richiede tempi tecnici che necessariamente rallentano l’accesso al mercato dei nuovi farmaci. Per questo motivo, alcuni paesi in Europa hanno promosso schemi di accesso anticipato (Early Access) volti principalmente a ridurre i tempi di accesso al mercato. 

La situazione in Europa

Uno dei modelli più interessanti è quello adottato dalla Francia. Dal 2020 è attivo un programma, detto ATU ("Autorisation temporaire d'utilisation"), dedicato a farmaci che abbiano queste caratteristiche (cioè atti a curare o migliorare pazienti affetti da patologie severe a rischio di vita) che consiste nel mettere a disposizione immediatamente il farmaco (anche prima di Ema se il caso lo richiede). L'applicazione di questo protocollo è valutata caso per caso attraverso un rapporto rischio/beneficio che deve essere, ovviamente, nettamente favorevole. L'autorizzazione ha una durata di un anno ed è rinnovabile. Tra le altre cose – come spiega Trendsanità – il sistema include misure di sicurezza finanziaria a copertura dei costi dei farmaci, come un limite di spesa annuale, con la possibilità di coprire eventuali eccedenze da parte dell'azienda. Inoltre, è previsto anche un meccanismo di payback nel caso in cui il prezzo finale, concordato durante le negoziazioni, risulti inferiore a quello inizialmente proposto dalle aziende al momento dell'introduzione del prodotto. 

La Germania ha un sistema di Early Access pressoché sovrascrivibile – come spiega Crea sanità – a quello francese. Prevede che tutti i farmaci entrino inizialmente sul mercato a un prezzo stabilito dal produttore; a una prima valutazione dei benefici, segue la negoziazione del prezzo, condotta utilizzando elementi di valutazione sostanzialmente clinici. Una caratteristica chiave del sistema tedesco è la presenza di una procedura di arbitrato qualora non si arrivi in un tempo predeterminato a un accordo sul prezzo. Oltre a quello, esiste un programma di "uso compassionevole". Si tratta di una procedura attraverso la quale l’azienda può fornire direttamente il farmaco al paziente per un anno e con la possibilità di rinnovo fino alla sua commercializzazione.

Il Regno Unito ha invece stabilito standard molto più alti per le autorizzazioni dei farmaci e un lungo processo, l’Early access to medicines scheme (Eams), lanciato nel 2014. In Spagna, invece, non sono previsti programmi come l'Atu o di altri problemi europei.

La Pharma strategy

Più in generale, l'Unione europea è al lavoro per l'uniformazione dei regolamenti proprio in materia di farmaci, non solo quelli innovativi.  Il 26 aprile 2023 la Commissione ha adottato una proposta di direttiva e una proposta di regolamento che rivedono e sostituiscono l'attuale legislazione farmaceutica generale che si inserisce nella creazione di una strategia d'accesso, di approvazione e di commercio ai farmaci comune per tutti i paesi. Si chiama "Pharmaceutical Strategy", ed è la strategia europea – appunto – che mira "ad aiutare il settore a promuove la ricerca e tecnologie mirate a soddisfare le esigenze terapeutiche dei pazienti, affrontando nel contempo le carenze del mercato", come si legge sul sito dedicato. 

Il primo passo è arrivare a una nuova legislazione farmaceutica per l'Europa attraverso nuove direttive che andranno a sostituire quelle vigenti. L'obiettivo è affrontare le sfide legate alle nuove patologie (come per la pandemia da Covid-19) e l'invecchiamento progressivo della popolazione europea. In particolare, "le terapie innovative – si legge sul sito – non raggiungono alla stessa velocità tutti i pazienti in Europa e alcuni potrebbero non avere accesso ai farmaci di cui hanno bisogno a causa di carenze nell'approvvigionamento. La pandemia senza precedenti di Coronavirus ha ulteriormente dimostrato quanto sia importante disporre di un sistema resistente alle crisi e garantire la disponibilità di medicinali in tutte le circostanze". La speranza, quindi, è di arrivare a un futuro dove le procedure e i protocolli saranno uniformati per tutti i cittadini europei.  

Nel complesso, la strategia si basa su quattro principi: garantire ai pazienti l'accesso a farmaci a buon mercato e rispondere alle esigenze mediche non soddisfatte; favorire la competitività, la capacità di innovazione e la sostenibilità del comparto farmaceutico dell'Ue e la produzione di medicinali di alta qualità, sicuri, efficaci e più ecologici; migliorare i meccanismi di preparazione e risposta alle crisi, predisporre catene di approvvigionamento diversificate e sicure, affrontare le carenze di farmaci; assicurare una posizione forte dell'Ue sulla scena mondiale, promuovendo standard elevati in termini di qualità, efficacia e sicurezza.

La situazione in Italia

Nel nostro paese non è previsto un programma strutturato come nel resto d'Europa ma, secondo una rassegna fatta dalla casa farmaceutica AstraZeneca, ci sono diverse modalità attraverso le quali oggi un paziente può richiedere l'accesso a farmaci innovativi. La prima è la legge 648 del 1996. Consente di erogare un farmaco a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN), previo parere di Aifa, per i medicinali innovativi autorizzati in altri stati ma non in Italia e per i medicinali non ancora autorizzati ma in corso di sperimentazione clinica. L'accesso al farmaco è ovviamente consentito al netto di un quadro favorevole di valutazione tra rischi e benefici per la salute del paziente.

L'analisi dei ricercatori di AstraZeneca ha dimostrato come dal 2018 al 2023 ci sia stato un aumento continuo delle nuove richieste di applicazione di questa legge: se nel 2018 ci sono state sei nuove approvazioni, nel 2023 queste sono passate a undici (con un aumento rispetto alle otto nuove indicazioni rimborsate nel 2022). Sono numeri piccoli, ma dietro ai quali ci sono le storie di pazienti che hanno urgenza di accedere il prima possibile ai medicinali in questione. 

Il secondo caso, anche nel nostro paese come in Germania, è "l'uso compassionevole", introdotto con il decreto ministeriale il 7 settembre 2017. In questo caso, è l'azienda produttrice del farmaco che fornisce direttamente il medicinale al paziente a titolo gratuito e senza limite di tempo. Secondo i dati di AstraZeneca, l'utilizzo di questa procedura è aumentato negli anni passando da tre richieste nel 2018 a 17 nuovi "usi compassionevoli" autorizzati nel 2023, con un picco nel 2021 di 22 indicazioni.

Un paziente può ottenere l'accesso a un farmaco innovativo anche attraverso un terzo metodo, ciò grazie alla richiesta del medico direttamente ad Aifa nell'ambito del Fondo 5 per cento istituito dalla legge 326 del 2003. Questo fondo è dedicato a sostenere la spesa per il costo dei medicinali in modo tale che questa non pesi sul cittadino o sui conti dello stato. Lo ricordiamo: la spesa per un farmaco è esponenziale, si parla di migliaia di euro. Il Fondo è costituito dal 50 per cento del contributo che le aziende farmaceutiche versano su base annuale ad Aifa. Tale contributo è corrispondente al 5 per cento delle spese annuali per attività di promozione che le aziende farmaceutiche destinano ai medici. Anche questo strumento, nel corso del tempo, ha avuto un aumento delle richieste di utilizzo, tanto che nel 2021, come scritto sul sito dell'Aifa, si è reso necessario "sospendere temporaneamente le attività correnti di valutazione delle richieste di accesso al Fondo e avviare un profondo ripensamento e semplificazione/ottimizzazione del sistema, con un particolare sforzo volto a ridefinire le regole e i criteri da utilizzare".

Problematiche e soluzioni

Grazie a questi meccanismi e leggi, secondo la ricerca di Crea Sanità, l'Italia figura ai primi posti in Europa per quanto riguarda il numero di farmaci resi disponibili ai pazienti, seconda solo a Germania e Danimarca, con 127 nuovi farmaci introdotti tra il 2017 e il 2020; scende però al quattordicesimo posto se si considera il "tempo di disponibilità" medio, ovvero il tempo che intercorre tra l’autorizzazione all’immissione in commercio e l’accesso alla lista di rimborso, con una media di 429 giorni.

La ricerca di Crea sanità, studiando i casi di Germania e Francia e dei loro sistemi di Early Access, ha stimato che applicando una strategia simile si potrebbero evitare migliaia di casi di progressione tumorale all'anno nella popolazione italiana, risparmiando milioni di euro per il sistema sanitario. L'adozione di un modello sulla falsa riga degli altri paesi europei è anche tra le conclusioni a cui è giunto il ventiduesimo Convegno di economia e politica del farmaco e delle tecnologie sanitarie, che si è svolto a giugno di quest'anno. Il congresso ha evidenziato, con dati retrospettivi del sistema di Early Access francese, come l'inserimento di questo modello anche in Italia potrebbe essere utile sia dal lato umano della questione, quindi per velocizzare il processo di commercializzazione, sia dal lato economico (facendo risparmiare al Sistema sanitario nazionale ingenti somme di denaro). 

Ora tocca alla politica. Nell'ultimo periodo il dibattito è entrato nelle aule parlamentari e da agosto di quest'anno si sono susseguite una serie di interrogazioni e mozioni parlamentari, tra Camera e Senato, per discutere come agevolare l'accesso precoce ai farmaci innovativi e ridurre il tempo tra le due agenzie. Anche in questo caso, alcune delle interrogazioni parlamentari hanno preso come modello gli altri paesi dell'Ue. Il fatto che l'iniziativa sia stata presa da diverse forze politiche, espressione di diversi schieramenti, è un dato positivo che potrebbe servire per riunire sotto la stessa voce tutto l'arco parlamentare.