Il nuovo contratto sociale per salvare la sanità

Il sistema sanitario nazionale, nella sua forma attuale, è ancora sostenibile? E’ possibile garantire tutte le cure, anche quelle più innovative, a tutti i cittadini dalla culla fino alla fine della vita? Dalla risposta che daremo a queste domande possono derivare conseguenze di grande rilevanza. I sistemi sanitari universalistici sono alla base del contratto sociale che tiene unite le società europee. I cittadini sono disposti a pagare le imposte perché sanno che, in cambio, possono vedere garantiti alcuni diritti, tra cui quello alla salute è forse il più importante e il più visibile.

Interrogarsi su come salvare la nostra sanità è un modo indiretto per difendere lo spirito umanistico europeo 

Ma alcune grandi trasformazioni economiche, sociali e tecnologiche stanno mettendo in discussione le fondamenta di questo sistema: interrogarsi dunque su come salvare la nostra sanità è un modo indiretto per difendere lo spirito umanistico europeo oggi così indispensabile. In particolare, due forze centrifughe stanno logorando il diritto alla salute: la demografia e il progresso tecnologico. Gli italiani sono sempre di meno e sempre più anziani: secondo le più recenti proiezioni dell’Istat, la popolazione residente scenderà dai circa 59 milioni attuali a 55 milioni nel 2050. Non solo: mentre oggi ci sono tre persone in età lavorativa (15-64 anni) per ogni due che non lo sono, nei prossimi anni le cose cambieranno, arrivando nel 2050 a un rapporto di uno a uno. Gran parte delle spese sanitarie cresce col crescere dell’età degli individui: nei maggiori paesi industrializzati, la spesa pro capite media annua è di circa 12.309 dollari per gli ultra sessantacinquenni contro 2.166 dollari per gli under-20 e 3.603 dollari per la restante parte della popolazione. Dunque, l’allungamento della durata della vita comporta necessariamente una maggiore domanda di prestazioni sanitarie. In un contesto di crescita demografica, questo problema sarebbe forse gestibile, perché il flusso di tasse versate dai lavoratori potrebbe crescere più rapidamente del flusso della spesa sanitaria. Ma il declino demografico aggrava la situazione.

In altri settori dell’economia questo tipo di problema viene spesso risolto, o quanto meno attenuato, dal progresso tecnologico, che rende disponibili soluzioni più efficienti e meno costose. E’ un fenomeno descritto dalla Legge di Moore, secondo cui il numero di transistor contenuti in un chip raddoppia ogni diciotto mesi. Aumentando a dismisura la potenza di calcolo, effettuare i calcoli necessari diventa sempre più economico. Nella sanità è accaduto sinora il contrario: i costi delle cure continuano ad aumentare in modo quasi esponenziale. Il progresso ci ha messo a disposizione strumenti sempre più sofisticati per diagnosticare, riconoscere, prevenire e debellare le patologie ma a costi crescenti e con una maggiore difficoltà nel portare i risultati dell’innovazione fino al letto del paziente. L’accresciuta capacità di profilazione delle patologie e la maggior efficacia delle cure ha reso di fatto le malattie più rare e croniche facendo lievitare i costi della ricerca necessari per rendere l’innovazione fruibile. Non solo maggiori costi nello sviluppo delle terapie, ma anche una minore intensità di utilizzo e una maggiore complessità nel combinare le singole specialità per affrontare situazioni sempre più legate alle caratteristiche dell’individuo: ciò, inevitabilmente, determina una moltiplicazione della spesa sanitaria. Inoltre, le persone hanno aspettative crescenti: quindi al gap tra risorse disponibili e risorse necessarie si aggiunge quello tra le attese delle persone, che contano di vivere una vita lunga e in salute, e l’effettiva capacità dei nostri sistemi sanitari di garantire tale risultato. Questo problema riguarda tutte le società occidentali, che, seppure in maniera differente, sono parte delle medesime tendenze. Ma è particolarmente forte in Italia: con un’età media di 48,1 anni, siamo il quarto paese più anziano del mondo, a pari merito con Andorra e dopo Giappone, Saint-Pierre e Miquelon e Monaco. Il nostro paese convive, poi, con una condizione delle finanze pubbliche particolarmente fragile. La spesa sanitaria pubblica è pari al 6,7 per cento del nostro Pil, contro il 7,2 per cento della Spagna, l’8,2 per cento della Svizzera, il 10,1 per cento della Francia e il 10,9 per cento della Germania. La differenza è ancora maggiore se si guarda alla spesa pro capite, visto che alcuni di questi paesi hanno un reddito nazionale significativamente superiore al nostro.

Un’equazione che appare impossibile: domanda crescente di cure e disponibilità decrescente di risorse

In estrema sintesi, la sostenibilità dei sistemi sanitari europei in generale – e di quello italiano in particolare – è legata a un’equazione che appare impossibile: la garanzia del diritto alla salute dipende dalla nostra capacità di conciliare una domanda crescente di cure con una disponibilità decrescente (e già oggi insufficiente) di risorse e una forte carenza di personale medico e sanitario. Cercare insieme una strada per uscirne è quasi un dovere morale: per farlo occorre guardare sia dal lato della domanda sia dal lato dell’offerta, coinvolgendo insieme le energie e i capitali privati e pubblici. Dal lato della domanda, dove non arriva la spesa pubblica deve arrivare la spesa privata. In Italia, per la verità, questa è già relativamente elevata e in parte compensa l’inadeguatezza della spesa pubblica. Infatti, rappresenta il 2,2 per cento del Pil, superiore a Francia e Germania (rispettivamente, 1,8 e 1,7 per cento) e di poco inferiore alla Spagna (2,5 per cento). Solo che, nel nostro paese, si tratta perlopiù di spesa “out of pocket”: cioè attraverso il pagamento diretto, parziale o totale, dei farmaci o delle cure da parte dei pazienti.

Su una spesa complessiva di 176 miliardi di cui 45  di spesa privata soltanto 5 vengono da schemi assicurativi volontari  

Questa è un’anomalia, in quanto nella maggior parte degli altri paesi la componente privata della spesa sanitaria assume una forma differente: in Italia, su una spesa complessiva di 176 miliardi di euro di cui 45 miliardi spesa privata, 40 miliardi di euro vengono dalle tasche dei pazienti e soltanto 5 da schemi assicurativi volontari, solo l’11 per cento della spesa sanitaria privata. Altrove la componente coperta da fondi e assicurazioni ha un peso assai maggiore, pari al 20 per cento in Germania e 42 per cento in Francia. Una maggiore diffusione di schemi assicurativi sostenuti da incentivi potrebbe supportare la sostenibilità della spesa pubblica dando più garanzie di copertura del fabbisogno, spalmando i maggiori oneri sia nel tempo (nel corso della vita della persona, anziché concentrarli nel momento in cui ha la necessità di cure) sia nello spazio (mutualizzando i costi e i rischi). Allo stesso modo, dal lato dell’offerta di cure è necessario affiancare le strutture pubbliche con strutture private accreditate in grado di erogare cure che accompagnano e integrano le capacità del sistema pubblico.

L’esperienza del privato accreditato, nel nostro paese, è complessivamente positiva, in quanto ha consentito non solo di aumentare il numero di prestazioni ma anche di creare una concorrenza virtuosa, che in ultima analisi ha giovato al miglioramento della qualità tanto nelle strutture private quanto in quelle pubbliche. Non solo: la mera presenza di una pluralità di strutture (e conseguentemente di modelli organizzativi e operativi) ha consentito di aumentare la trasparenza sui processi e sui costi, a vantaggio di tutti. Se c’è molto che possiamo imparare dall’estero, il lavoro informativo di Agenas (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali) è un’eccellenza italiana che ci mette all’avanguardia. Ma occorre fare leva su questo patrimonio di dati per migliorare gli esiti del sistema sanitario. Ciò che conta, allora, è che privato e pubblico si integrino all’interno di un coordinamento forte che inevitabilmente spetta allo Stato, il quale deve stabilire obiettivi e modalità di finanziamento per dare corpo e sostanza al diritto alla salute. La qualità della regolazione (e non solo delle cure) è fondamentale perché da essa dipendono due esiti cruciali: quantità e qualità delle prestazioni al cittadino. Gli esempi internazionali di successo ci dicono che questo risultato si può raggiungere solo distinguendo in modo netto la funzione di programmazione, regolazione e finanziamento delle cure (eminentemente pubblica) da quella di erogazione dei servizi, che può essere svolta sia da strutture pubbliche sia dai privati accreditati. A me, in questo senso, piace considerare queste realtà come “diversamente pubbliche”, perché nei fatti si inseriscono all’interno di una cornice comune. Inoltre tali esempi ci dicono che è fondamentale allocare le risorse in funzione dei servizi erogati, mai a piè di lista, e mantenendo uguali condizioni fra tutti gli erogatori, pubblici e privati. Occorre ripensare urgentemente l’allocazione delle risorse, aggiornando i tariffari che rendono ormai insostenibili alcune attività fondamentali come quelle legate ai Pronto Soccorsi e alle cure oncologiche in primis. Altrettanto urgenti sono l’adeguamento delle risorse umane alle nuove esigenze della Medicina, per quanto riguarda i medici ma soprattutto gli infermieri, e la valorizzazione di questi professionisti.

Intervenire sulle cure di lungo degenza e sulla non autosufficienza è priorità specificamente italiana. L’Italia dedica a queste attività appena il 6 per cento del totale della sua spesa sanitaria, contro il 9 per cento della Germania, l’11 per cento della Francia e addirittura il 16 per cento della Svizzera. La spesa sanitaria, in questo senso, non va vista come un silos separato dal resto, ma si pone in un continuum che la lega alla spesa sociale: dovremmo guardare al complesso delle spese e non a ciascuna isolatamente. Per chiudere il cerchio, manca un elemento che ho solo richiamato all’inizio ma che ho trattato come un “dato”: il costo crescente degli strumenti terapeutici e i costi connessi con la Medicina di precisione. In realtà grazie a intelligenza artificiale e rivoluzione digitale si può sperare di ridurre l’inflazione sanitaria nell’innovazione. Sequenziamento del genoma, costi marginali per la diagnostica per immagini, dispositivi indossabili adatti alla telemedicina e al monitoraggio remoto, terapie geniche e cellulari, gemelli digitali sono esempi che possono rendere più accessibile ed efficiente la medicina di precisione. Noi come paese, noi come attori del sistema sanitario, possiamo e dobbiamo essere protagonisti della ricerca e dell’innovazione nelle Scienze della vita. Infatti, solo in questo modo sarà possibile vivere l’innovazione non solo dal lato dei costi (di chi utilizza le nuove tecnologie) ma anche dal lato dei ricavi (di chi crea conoscenza e contribuisce a far avanzare il benessere della società). Il settore della Sanità e delle Scienze della vita è il primo al mondo per intensità degli investimenti in ricerca, sviluppo e innovazione, con 360 miliardi di euro solo nel 2023 (più di una volta e mezza l’intero Pnrr).

Siamo il secondo paese europeo per citazioni di pubblicazioni scientifiche. Si ridurre l’inflazione sanitaria

Nonostante la scarsità delle risorse, l’Italia in questo settore è leader: siamo il secondo paese europeo per citazioni di pubblicazioni scientifiche in questo campo, con oltre 90 mila paper nel 2022-23. Facciamo però fatica a tradurre questa eccellenza scientifica nelle sue applicazioni pratiche, visto che siamo molto indietro, per esempio, nel numero dei brevetti. Ma l’applicazione effettiva delle innovazioni in sanità richiede dunque, in questa fase storica, la rivisitazione dei sistemi tariffari, separando il costo dell’innovazione (per farmaci, device e tecnologie) dal valore della prestazione stessa, in linea con quello che accade per le cure chemioterapiche. Questo è necessario perché Italia ed Europa possano arrivare velocemente alla frontiera nelle nuove tecnologie digitali e nella loro sostenibile applicazione. Il Pnrr spinge parzialmente in questa direzione, ma tale processo non può essere delegato a uno strumento eccezionale e non replicabile: deve diventare parte integrante di una nuova normalità. 

In sintesi, oggi l’Italia si trova tra i paesi europei maggiormente impattati dagli effetti delle tendenze in atto; quindi è quello che prima e più degli altri ha interesse a trasformare la crisi in un’opportunità. La scarsità delle risorse, le enormi potenzialità che traspaiono dalle eccellenze nel campo della ricerca e negli esiti clinici, testimoniate dalla durata media della vita, e l’esigenza di mettere a sistema asset pubblici e privati spingono tutti in una direzione chiara: dobbiamo ripensare la governance del sistema sanitario col triplice obiettivo di migliorarne l’efficienza, accrescere la dotazione di risorse e aumentare le prestazioni, istituendo canali efficaci di creazione e trasmissione della conoscenza tra Sanità, ricerca e imprese. L’accesso alla salute, la protezione degli anziani è componente del contratto sociale europeo e del suo umanesimo. Ne segue necessariamente che le “clausole contrattuali” vanno adeguate ai cambiamenti imposti da demografia e tecnologia. Se c’è un argomento su cui rifondare la nostra coesione nel segno della sostenibilità e dell’efficacia, quell’argomento è la Sanità; e se c’è un momento per farlo, quel momento è adesso.