L’agopuntura non si salva cambiando nome. Controreplica alla Fisa

FISA, cioè la Federazione Italiana delle Società di Agopuntura, ha risposto  a un mio articolo del 14 aprile sul Foglio, dedicato agli studi che collegano l’uso di medicina complementare in oncologia a una minore completezza delle cure efficaci e a una sopravvivenza peggiore.

Me ne sono accorto per caso, e quindi con notevole ritardo, perché nessuno mi ha indirizzato nulla, ma devo dire che la replica è interessante perché espone un dispositivo ricorrente nella promozione delle pseudoscienze in ambito medico: si prende una pratica nata dentro un sistema prescientifico, la si colloca in un ambiente istituzionale, la si affida a professionisti con laurea e iscrizione all’Ordine, poi si usa questa cornice per schermare il problema principale, apparentemente modernizzandosi nel ricorso a possibili meccanismi di funzionamento basati sulla ricerca più recente. La pratica conserva però in realtà una parte del proprio apparato simbolico originario, e quell’apparato entra nel rapporto di cura con un vantaggio competitivo: sembra umano, antico, mite, rispettoso del corpo, mentre la medicina efficace appare spesso dura, tossica, faticosa, burocratica. Così entra la pseudoscienza: non perché manchi letteratura scientifica recente sui possibili benefici dell’agopuntura e soprattutto sui possibili meccanismi di funzionamento – e di quanto questa letteratura sia solida ci occuperemo separatamente – ma perché, in realtà, questi si usano quasi in chiave difensiva di fronte alla comunità scientifica, mentre ai pazienti si continuano a raccontare frottole di ogni tipo, e, al contempo, nel nome dell’integrazione si espande la pratica ad ambiti che mancano di qualunque validazione, per poi negare la correlazione con effetti come l’abbandono delle terapie e l’aumento di mortalità in oncologia – effetti che la letteratura prova.

Ma andiamo in argomento. La replica FISA funziona così. Il mio articolo discuteva risultati clinici documentati in letteratura: rifiuto o incompletezza delle terapie, ritardi, sopravvivenza. La risposta sposta il discorso sulla definizione dell’agopuntura italiana: atto medico, formazione, ambulatori pubblici, uso sintomatico, sostegno dell’aderenza. È una sostituzione del piano di giudizio. La domanda reale e utile cui rispondere riguarda ciò che accade dopo l’ingresso della pratica nel percorso oncologico: il paziente completa meglio le cure efficaci, le completa ugualmente, oppure ne perde qualche pezzo? La replica risponde descrivendo ciò che l’agopuntura italiana dichiara di voler essere. In medicina, però, l’autodescrizione di una pratica non vale, di fronte a dati che dimostrano la correlazione con minore aderenza e maggiore mortalità bisogna rispondere con altri dati, non con auspici.

Questo passaggio va isolato perché è il cuore della faccenda. FISA rivendica l’integrazione, e l’integrazione è diventata una parola molto protettiva e amata dai pazienti, perché evoca collaborazione e prudenza, e viene connessa ad altre parole (di cui peraltro sembra quasi si voglia rivendicare l’esclusiva, a confronto della medicina “tradizionale”) come ascolto, qualità della vita. Il concetto di integrazione permette di distinguersi dalle forme più rozze di medicina alternativa, quelle che per esempio in oncologia pretendono di sostituire chirurgia, radioterapia, chemioterapia o terapia endocrina, portando i pazienti alla morte.

La distinzione ha certo un suo valore concettuale, ma può diventare un modo per evitare il problema empirico. Sappiamo tutti benissimo come il paziente oncologico può cominciare un percorso corretto, spesso duro, e perderne parti decisive lungo la strada, accettando una terapia e rifiutandone un’altra. Il paziente, cioè, può distribuire la fiducia fra medicina efficace e pratiche di conforto in modo clinicamente svantaggioso, senza avere nessuna corretta percezione dei rischi – e comunque ovviamente guidato da umanissimi e comprensibilissimi bias. Il danno, quando emerge, può passare da decisioni parziali, progressive, poco visibili, senza la scena caricaturale del guaritore che ordina di abbandonare l’ospedale – ed è un danno che gli articoli che ho citato nel mio scritto originario documentano con solidità.

La replica di FISA usa anche un secondo spostamento: cita linee guida sull’agopuntura per alcune forme di dolore oncologico. Questo argomento ha un perimetro chiaro. Il dolore è un sintomo; la sopravvivenza è un esito. Il controllo del dolore, quando documentato, può giustificare un intervento sintomatico entro limiti definiti ed è benvenuto. Da qui però non discende la prova che l’agopuntura migliori l’aderenza alle terapie oncologiche decisive. Per sostenere questa tesi servono dati su completamento delle cure, interruzioni, ritardi, omissioni, follow-up, confronto con pazienti comparabili. Se FISA vuole difendere l’oncologia integrata come strumento di protezione del percorso oncologico, deve mostrare che il percorso viene protetto davvero. L’intenzione di sostenere l’aderenza resta una dichiarazione fino a quando non viene misurata – sono certo che i medici di FISA porteranno quindi dati, a sostegno del fatto che l’agopuntura non sia fra le pratiche complementari che influiscono su sopravvivenza e aderenza in oncologia, insieme a tutte quelle raggruppate nella letteratura che a suo tempo citavo.

Il terzo passaggio riguarda un artificio retorico classico. FISA insiste sul fatto che in Italia l’agopuntura è praticata da medici. Questo elemento può avere importanza per la sicurezza procedurale e per il coordinamento con gli oncologi. Riduce alcuni rischi pratici, soprattutto rispetto a pratiche somministrate fuori dal sistema sanitario. Poi però può diventare anche uno schermo improprio. La qualifica del professionista non trasforma automaticamente una cornice concettuale prescientifica in una cornice scientifica. Un medico può usare una procedura con prudenza e insieme lasciare passare parole, immagini e categorie che modificano la percezione del paziente. In oncologia questa distinzione pesa. La tradizione agopunturale porta con sé meridiani, Qi, vuoti, pieni, energie, riequilibri, organi della medicina cinese – e FISA ne è ben cosciente. Quando questo linguaggio viene criticato da FISA, viene ricondotto a metafora, ma questa è una soluzione debole che serve proprio a non esprimere condanne troppo forti della pseudoscienza. Una metafora medica serve a rendere più comprensibile un processo reale; una metafora senza referente biomedico controllabile produce un secondo linguaggio della malattia, e soprattutto rafforza concetti prescientifici e vitalistici che sono proprio le tossine cognitive di cui parlo spesso. Se una formula tradizionale non corrisponde a un organo anatomico, a una lesione, a un biomarcatore, a una via fisiopatologica validata o a una diagnosi formulabile con criteri verificabili, va condannata senza mezzi termini, dal momento che introduce una raffigurazione della malattia e del corpo che è alternativa, non integrabile, con la medicina, e pertanto può portare e porta i pazienti ad affidarsi a realtà immaginarie. Il problema riguarda il trasferimento di credibilità: il medico presta alla categoria tradizionale una quota della propria autorevolezza.

Questo è il punto in cui la pseudoscienza diventa più efficace nel penetrare il nostro sistema sanitario, con l’appoggio legale del riconoscimento di pratica medica. Fuori dalla medicina ufficiale può essere riconosciuta più facilmente; dentro un ambulatorio, con il linguaggio dell’integrazione e la supervisione di un medico, diventa più difficile da separare dal resto. Le parole prescientifiche perdono l’aspetto folklorico e acquistano rispettabilità. Il paziente infatti non può distinguere, salvo una preparazione specifica, fra una procedura sintomatica e l’uso di un placebo e un sistema di spiegazione alternativo. Questa confusione, che non richiede una menzogna esplicita, avviene per prossimità e mancanza di netta demarcazione fra ciò che è provato e ciò che viene giustificato come “metafora”.

FISA avrebbe potuto rispondere al mio scritto in modo molto più forte, e ho qualche speranza che lo farà. Trattandosi di agopuntura, e non di omeopatia, medicina antroposofica ed altre pratiche le cui descrizioni sono del tutto scollegate dalla realtà, avrebbe potuto dimostrare, dati alla mano: nei nostri percorsi oncologici integrati i pazienti completano radioterapia, endocrinoterapia, chemioterapia e chirurgia almeno quanto i controlli; abbiamo dati su ritardi, interruzioni, rifiuti e follow-up; abbiamo verificato il linguaggio usato nei colloqui; abbiamo escluso spiegazioni tradizionali capaci di confondere il paziente sulla natura della malattia; abbiamo misurato gli esiti. Una risposta di questo tipo avrebbe spostato la discussione sul terreno giusto. La replica pubblicata sceglie invece il terreno che meglio dà sponda a tutte le pseudoscienze: identità professionale, indicazioni sul dolore, intenzione di sostegno, distinzione astratta fra integrazione e alternativa.

Il risultato è un testo rivelatore. FISA non confuta il problema sollevato dagli studi; lo ricolloca in un’area dove l’agopuntura appare più presentabile. Il lettore viene invitato a guardare il contesto medico, mentre la questione riguarda l’effetto complessivo sul percorso terapeutico.

L’oncologia non è il luogo adatto per esperimenti semantici beneducati, tenendo conto che la giusta comunicazione può tranquillamente portare un paziente a sopportare mesi di terapia dura perché ha capito che quella fatica modifica la prognosi, ma può anche abbandonare una parte del percorso perché un altro linguaggio gli ha reso più accettabile una scelta diversa. Per questo ogni pratica inserita nel percorso oncologico deve essere valutata anche per l’effetto che produce sulla gerarchia mentale delle cure. Un sistema di parole prescientifiche, portato accanto al letto del malato con l’autorevolezza del medico, richiede prove molto più solide della propria innocuità, prove almeno in grado di contrastare i dati sin qui pubblicati e che ho citato.

Questo è un dibattito tecnico, naturalmente, che non si pretende di svolgere sul Foglio; ho provato ad affrontarlo con maggiore accuratezza e rigore altrove, e qui ricorderò solo che, nelle scuole in cui si rilasciano gli attestati di FISA, si insegnano cose come “Sindromi di QI, XUE, JING e JINYE: fisiopatologia, clinica e terapia  - 8 REGOLE DIAGNOSTICHE”, o le “SINDROMI DEGLI ZANG FU: fisiopatologia, clinica e terapia”, o l’inefficace e pseudoscientifica moxibustione; altro che metafore, quindi.

Vorrei ricordare per chiudere solo un ultimo punto: il paziente oncologico ha diritto al sollievo, ma ha soprattutto diritto a un percorso in cui nessuna parola, nessuna metafora, nessuna pratica e nessuna corporazione professionale lo sottragga alle cure che possono davvero salvargli la vita, come i dati mostrano avvenire sin troppo spesso.