Il dilemma del Covid

Le prove cliniche randomizzate e in cieco, ampie e con un gruppo di controllo, rappresentano il “golden standard” per ottenere indicazioni chiare circa l’efficacia di una terapia. Tuttavia, ogni volta che vi è una emergenza per una nuova malattia epidemica, molti argomentano che, viste le condizioni pressanti e l’eventuale insufficienza delle strutture sanitarie coinvolte, soprattutto in presenza di una malattia con una letalità non trascurabile, ragioni etiche e di fattibilità non permettono la realizzazione di trial di qualità, ma invece dovrebbero portare all’utilizzo di ogni più flebile segno o idea di possibile efficacia, per cercare di salvare la vita dei pazienti.

Un esempio di quanto sia dibattuta questa scelta lo abbiamo avuto con l’interruzione del trial controllato per il Remdesivir negli Stati Uniti. Quando si è raggiunta (dopo 400 pazienti trattati sui 1.000 e oltre previsti) l’evidenza che il farmaco abbreviava la permanenza ospedaliera, si è deciso di somministrare anche ai pazienti nel braccio di controllo il farmaco. In questo modo, la significatività dell’effetto osservato sulla diminuzione di mortalità non ha raggiunto la soglia prefissata. La comunità scientifica si è divisa: da un lato i clinici, che hanno considerato non etico negare il farmaco ai pazienti di controllo; dall’altro i metodologi, interessati a dimostrare che anche l’effetto sulla mortalità non sia dovuto al caso.

E’ meglio non sapere con sicurezza, ma scommettere sull’efficacia di una terapia prima di raggiungere una arbitraria significatività, oppure avere certezza, sapendo di salvare molte vite successivamente? Durante l’epidemia di Ebola del 2014, non si è mai raggiunto il consenso su quale fosse l’approccio migliore tra le numerose organizzazioni che cercavano di portare aiuto alle aree colpite.

A posteriori, ovviamente, solo ciò che ha resistito all’analisi statistica formale si è dimostrato utile; ma quanto di ciò che è entrato nei trial è stato usato prima in modo compassionevole, sulla base dell’“intuito clinico” di singoli medici, e poi si è dimostrato una scelta azzeccata? Nel caso specifico, la risposta è desolante: nulla. Oggi troveremmo magari qualcosa che, usato grazie all’intuito di un medico, si rivelerebbe un’arma tanto efficace da salvare dei pazienti che invece, se si fossero aspettate certezze, sarebbero morti. Tuttavia, se non conduciamo studi ben disegnati fintanto che ci sono sufficienti pazienti, non riusciremo a ottenere prove di efficacia; e siccome la malattia non cesserà di esistere dopo questa fase calante, noi rischiamo di arrivare di nuovo senza dati alla prossima ondata.

Per questo, vanno bloccati studi maldisegnati, figli della fretta di avere un trial che, invece di migliorare le cose, aumentano la confusione: meglio un onesto clinico che segue il suo intuito, in attesa di tempi migliori, che uno studio disonesto, che fa apparire significativo un risultato irrilevante e fa perdere tempo e pazienti.