Gender, uno scandalo inglese

Nel 2009 il servizio di sviluppo dell’identità di genere (Gids) del servizio sanitario inglese (Nhs) ha visto meno di 50 bambini all’anno. Da allora, la domanda è aumentata di cento volte, con più di cinquemila in cerca di aiuto nel 2021-22. L’improvviso aumento è andato di pari passo con l’adozione di un modello di cura “di genere”, con trattamenti ormonali. I servizi sono rimasti sopraffatti, con giovani vulnerabili che reclamano interventi medici, nonostante la mancanza di prove sugli effetti a lungo termine. Così la dottoressa Hilary Cass è stata incaricata, nel 2020, di esaminare lo stato dei servizi pubblici per i bambini che si identificano come trans. Il suo report finale è un verdetto schiacciante sul percorso medico a cui sono stati indirizzati migliaia di bambini. Segna una svolta in anni di aspro dibattito su come aiutare questo gruppo di giovani in difficoltà, confermando un passaggio verso un modello olistico che tenga conto dei più ampi problemi di salute sociale e mentale che guidano l’aumento della domanda. Riportiamo alcuni elementi rilevanti della relazione, lunga 388 pagine e molto dettagliata.

La gen Z e il porno online
La relazione Cass getta una luce sulla più grande domanda senza risposta sull’assistenza sanitaria transgender: perché così tante donne della generazione Z improvvisamente vogliono cambiare sesso? Cass dipinge un quadro allarmante di una generazione ansiosa e angosciata di giovani donne e ragazze digitalmente esperte, che non solo sono più esposte alla pornografia online e ai problemi più ampi del mondo rispetto a qualsiasi generazione precedente, ma consumano anche più social media e hanno minore autostima e più impacci con il proprio corpo rispetto ai loro coetanei maschi. Quando Gids ha aperto nel 1989, ha trattato meno di dieci persone ogni anno, per lo più maschi. Nel 2009 ha trattato 15 ragazze adolescenti. Nel 2016 quella cifra era salita a 1.071. Cass conclude che un aumento così improvviso in così poco tempo non può essere spiegato da solo con una maggiore accettazione delle identità trans, che “non spiega adeguatamente” il passaggio nei profili dei pazienti da prevalentemente maschile a femminile. Dice anche che è necessaria una maggiore indagine sul “consumo di pornografia online e disforia di genere”, indicando l’esposizione sempre più precoce dei giovani al materiale online “frequentemente violento” che può avere un impatto dannoso sulla loro autostima e sull’immagine del corpo. Cass ha esaminato il contesto in cui gli adolescenti di oggi, che sono “cresciuti con un accesso online senza precedenti”, stanno vivendo una crisi così sproporzionata rispetto al loro genere. “La generazione Z è la generazione che più ha cercato il sostegno del Nhs riguardo all’identità di genere, quindi è importante avere una certa comprensione delle loro esperienze e influenze”, scrive. “In termini di contesto più ampio, la generazione Z e la generazione Alpha (nati dal 2010) sono cresciute durante una recessione globale, con le preoccupazioni per il cambiamento climatico e più recentemente con la pandemia da Covid-19. La connettività globale ha fatto sì che, così come i vantaggi delle reti peer internazionali, sono molto più esposti alle preoccupazioni per le minacce globali”.  Il rapporto si concentra anche sul 2014, quando le richieste femminili a Gids sono accelerate. Anche se questo non è menzionato, il 2014 è stato l’anno in cui la Bbc per bambini, per esempio, ha trasmesso “I Am Leo”, un documentario in stile video-diario, a un pubblico di 6-12 anni, mostrando il percorso personale positivo di un bambino che è passato da femmina a maschio. 
In quasi 400 pagine, Cass sostiene che le questioni di genere dei pazienti giovani dovrebbero essere trattate nello stesso contesto dei più ampi problemi di salute mentale che affrontano la loro intera generazione. “Il sorprendente aumento di giovani che presentano incongruenza di genere/disforia deve essere considerato nel contesto di scarsa salute mentale e disagio emotivo tra la popolazione adolescente più ampia, in particolare considerando gli alti tassi di problemi di salute mentale esistenti e neurodiversità”. Cass chiede maggiori ricerche sulla “complessa interazione” tra questi problemi e l’improvviso desiderio di un adolescente di cambiare genere.

L’assenza di prove
Invece di affermare l’identità di genere dei bambini con le cure mediche, la relazione chiede un approccio olistico che esamini le cause del loro disagio. Trova che, nonostante sia incorporato nelle linee guida mediche di tutto il mondo, l’uso del “gender-affirming” come trattamento medico, come i bloccanti della pubertà, si basa su prove “del tutto inadeguate”. I medici sono cauti nell’adottare nuovi trattamenti, ma Cass dice “al contrario è successo nel campo della cura di genere per i bambini”, con migliaia di bambini messi su un percorso medico non provato. Cass dice che la cura di genere è “un’area di evidenza notevolmente debole” e che i risultati degli studi “sono esagerati o travisati da persone su tutti i lati del dibattito”. Aggiunge: “La realtà è che non abbiamo alcuna buona prova sui risultati a lungo termine degli interventi per gestire il disagio legato al genere”.
Il rapporto rileva che il trattamento dal 2011 è stato ampiamente formato su due serie di linee guida internazionali, elaborate dalla Endocrine Society e dalla World Professional Association of Transgender Healthcare (Wpath), ma che  mancano di rigore scientifico. La Wpath è stata “molto influente nel dirigere la pratica internazionale, anche se le sue linee guida mancano, secondo la valutazione dell’Università di York, di rigore e trasparenza dello sviluppo”. Il report sostiene che si debbano aumentare le prove di base.

La salute mentale
I problemi di salute mentale potrebbero presentarsi come problemi di genere. I bambini e i giovani che si rivolgono ai servizi specializzati di genere hanno tassi più elevati di difficoltà di salute mentale rispetto alla popolazione generale. Questo include depressione, ansia e disturbi alimentari. Alcuni studi hanno suggerito che le persone transgender hanno da tre a sei volte più probabilità di essere autistiche rispetto alla popolazione generale, tenendo conto dell’età e dei risultati scolastici. Pertanto, la relazione afferma che il notevole aumento dei giovani che presentano disforia di genere deve essere considerato nel contesto di crescenti livelli di cattiva salute mentale. L’aumento dei pazienti di genere  “è in qualche misura in parallelo” al deterioramento della salute mentale dei bambini e degli adolescenti. Il disagio mentale, dice il rapporto, può presentarsi attraverso manifestazioni fisiche, come disturbi alimentari o disturbi dismorfici del corpo. I medici sono stati spesso riluttanti a esplorare o affrontare problemi di salute mentale che si verificano in coloro che presentano problemi di genere, rileva il rapporto. Questo perché la disforia di genere non era considerata una condizione di salute mentale.
La relazione sostiene che, rispetto alla popolazione in generale, i giovani che si rivolgono ai servizi di genere presentano tassi più elevati di abbandono, abuso fisico, sessuale o emotivo, malattia mentale dei genitori o abuso di sostanze, esposizione alla violenza domestica, e la perdita di un genitore per morte o abbandono.

I bloccanti della pubertà
Ci sono prove insufficienti e incoerenti sugli effetti della soppressione della pubertà sulla salute psicologica o psicosociale,  e alcune giovani femmine hanno avuto un peggioramento di problemi come la depressione e l’ansia. Cass dice che c’è “qualche preoccupazione” sul fatto che i bloccanti della pubertà possono effettivamente cambiare “la traiettoria dello sviluppo dell’identità psicosessuale e di genere”. Il suo report avverte che bloccare l’età cronologica e gli ormoni sessuali rilasciati durante la pubertà “potrebbe avere una serie di conseguenze non intenzionali e ancora non identificate”. Descrive l’adolescenza come un tempo di “sviluppo dell’identità, sviluppo sessuale, fluidità sessuale e sperimentazione”. La relazione dice che “bloccare” questo significa che i giovani devono capire l’identità e la sessualità basandosi solo sul loro disagio riguardo la pubertà e su un senso precoce del proprio genere. Pertanto, aggiunge, non c’è “modo di sapere” se la traiettoria normale dell’identità sessuale e di genere di qualcuno “può essere alterata in modo permanente”. La maturazione del cervello può anche essere “temporaneamente o permanentemente interrotta” dall’uso di bloccanti della pubertà, dice. Ciò potrebbe avere un impatto significativo sulla capacità di un giovane di prendere “decisioni complesse e cariche di rischio”, nonché possibili conseguenze neuropsicologiche a lungo termine.

La relazione evidenzia la “preoccupazione” dei giovani che rimangono con i bloccanti della pubertà nell’età adulta – a volte intorno ai vent’anni. Questo è in parte perché alcuni “desiderano continuare come non-binari” e in parte a causa della continua indecisione sul genere. Cass aggiunge: “La soppressione della pubertà non è mai stata intesa per continuare per lunghi periodi”.
Il report riscontra che i giovani adulti che erano stati scaricati da Gids “sono rimasti con i bloccanti della pubertà” fino a circa venticinque anni. Una revisione dei dati dice che 177 pazienti sono stati dimessi durante l’assunzione dei bloccanti.

Uno studio olandese originariamente suggeriva che i bloccanti della pubertà potessero migliorare il benessere psicologico per un ristretto gruppo di bambini con problemi di genere. A seguito di ciò, la pratica “si è diffusa in altri paesi” e nel 2011 il Regno Unito ha sperimentato l’uso di bloccanti della pubertà in uno studio di intervento precoce. I risultati non sono stati formalmente pubblicati fino al 2020, momento in cui è emersa l’assenza di risultati misurabili positivi. Ha anche scoperto che il 98 per cento delle persone aveva proceduto a prendere ormoni cross-sex.
Nonostante ciò, dal 2014 i bloccanti della pubertà si sono spostati da un protocollo di sola ricerca a essere disponibili nella pratica clinica di routine. “La logica di questo non è chiara”, dice la relazione. I bloccanti della pubertà sono stati poi dati a una più ampia gamma di adolescenti, tra cui pazienti senza precedenti problemi di genere prima della pubertà e quelli con neurodiversità e complessi problemi di salute mentale. La pratica clinica, ha riscontrato la studiosa, sembrava aver “deviato” dai parametri originariamente impostati.
Nel complesso, il rapporto conclude che c’era una “indicazione molto stretta” per l’utilizzo di bloccanti della pubertà nei maschi per fermare i cambiamenti irreversibili, mentre altri benefici sono rimasti non provati. 

La transizione sociale
Il rapporto conclude che è “possibile” che la transizione sociale, compreso il cambiamento del nome e dei pronomi di un bambino, possa cambiare la traiettoria del suo sviluppo di genere. Non trova “nessuna prova chiara” che la transizione sociale nell’infanzia abbia effetti positivi o negativi sulla salute mentale, ma che i bambini che hanno fatto questa transizione sociale in età più precoce avevano maggiori probabilità di procedere al trattamento medico. Occorre perciò adottare un approccio più cauto alla transizione sociale per i bambini che per gli adolescenti. Il report registra anche  le preoccupazioni di “molti genitori” sul fatto che loro figlio abbia fatto la transizione senza il loro coinvolgimento. La bozza di guida governativa, pubblicata a dicembre, afferma che le scuole non dovrebbero accettare tutte le richieste di transizione sociale e dovrebbero coinvolgere i genitori in qualsiasi decisione presa. Nonostante ciò, è stato dimostrato che le scuole ignorano i ministri e permettono ai bambini di cambiare sesso alle spalle dei genitori. La relazione chiarisce che “i genitori dovrebbero essere attivamente coinvolti nel processo decisionale” a meno che non vi siano forti motivi per credere che ciò possa mettere a rischio il bambino. Essa rileva inoltre che i dibattiti sociali su questioni trans hanno portato alla paura tra i medici e i genitori, con alcuni preoccupati di essere accusati di transfobia.
 
Il report intermedio, del 2022, aveva classificato la transizione sociale come “un atto non neutrale”. Il rapporto completo spiega che si tratta di un “intervento attivo”, perché può avere effetti significativi sul funzionamento psicologico di un giovane e sui risultati a lungo termine. In un duro avvertimento alle scuole, il rapporto aggiunge: “Questo non è un ruolo che può essere assunto dal personale senza un’adeguata formazione clinica”. La relazione conclude che il mantenimento della flessibilità è fondamentale tra coloro che percorrono una via di transizione sociale e dice che una “transizione parziale”, piuttosto che una piena, potrebbe aiutare. Nelle decisioni sulla transizione dei bambini prepubescenti, le famiglie dovrebbero essere viste "il più presto possibile da un professionista clinico.”

Le cliniche private fuori controllo
Lunghe liste d’attesa per la cura del Nhs significa bambini in difficoltà che si rivolgono a cliniche private o ricorrono a “forniture di ormoni non regolamentati e potenzialmente pericolosi su internet”, dice il rapporto. Alcuni medici del Nhs hanno poi subito “pressioni per prescrivere ormoni dopo che questi sono stati avviati da fornitori privati”, e Cass dice che questo non dovrebbe accadere. Il rapporto esorta anche il ministero della Sanità a prendere in considerazione una nuova legislazione per “prevenire prescrizioni inappropriate all’estero”. Questo vuol dire che, nonostante il Nhs abbia vietato l’uso di bloccanti il mese scorso, i bambini possono ancora accedervi da cliniche online come GenderGP, egistrato a Singapore. 

Tornare indietro 
Cass dice che alcuni di coloro che hanno attraversato transizioni mediche “rimpiangono profondamente le loro decisioni precedenti”. Il report dice che il Nhs dovrebbe prendere in considerazione un nuovo servizio specializzato per le persone che desiderano la detransition e uscire da trattamenti ormonali. Chi vuole fare la detransition possono essere riluttanti a tornare al servizio che avevano precedentemente utilizzato.
 

Il dibattito intossicato

Cass chiede di mettere fine ai dibattiti “eccezionalmente tossici” sull’assistenza sanitaria transgender dopo essere stata denigrata online mentre redigeva il suo report. Nella prefazione, la pediatra dice che navigare dentro una guerra culturale sui diritti dei trans ha reso il suo compito negli ultimi quattro anni significativamente più difficile. Avverte che il “dibattito sociale tempestoso” fa poco per aiutare i giovani, che vengono delusi dalla mancanza di ricerca e prove. Cass aggiunge: “Ci sono poche altre aree della sanità in cui i professionisti hanno così paura di discutere apertamente le loro opinioni, in cui le persone sono denigrate sui social media e in cui il name-calling genera i peggiori comportamenti di bullismo. Questo deve finire”.
E ancora: “Polarizzazione e soffocamento del dibattito non fanno nulla per aiutare i giovani incastrati nel mezzo di un dibattito  burrascoso, e nel lungo periodo finiranno anche per ostacolare la ricerca che è essenziale per trovare il modo migliore per sostenerli”. Cass conclude: “Infine, sono consapevole che questa relazione genererà molte discussioni e che verranno espresse molte opinioni. Mentre è necessario un dibattito aperto e costruttivo, vorrei esortare tutti a ricordare i bambini e i giovani che cercano di vivere la loro vita e le famiglie, gli assistenti e i medici che fanno del loro meglio per sostenerli. Tutto dovrebbe essere trattato con compassione e rispetto”.

Le raccomandazioni
Le cliniche per l’identità di genere dovrebbero fornire i loro dati al Nhs per la revisione, e dovrebbero essere condotte ulteriori ricerche sull’impatto dell’intervento psicosociale e sull’uso di ormoni mascolinizzanti e femminilizzanti, come il testosterone e l’estrogeno. Il Nhs dovrebbe anche prendere in considerazione i dati provenienti da cliniche private. Cass raccomanda alla ricerca di stabilire l’impatto a lungo termine dei bloccanti della pubertà, che dovrebbe iniziare entro dicembre. Inoltre, i bambini che arrivano ai servizi per l’identità di genere dovrebbero essere sottoposti a screening per condizioni come l’autismo e altre condizioni neuroevolutive. Quando si trattano bambini con disforia di genere, solo coloro che hanno sperimentato “incongruenza di genere di lunga data” saranno in grado di ottenere cure mediche. Anche allora, questo sarà disponibile solo – con “estrema cautela” – per chi ha più di 16 anni. Prima di qualsiasi intervento medico, Cass raccomanda che ai ragazzi siano fornite consulenze  sulla fertilità da servizi specializzati. Ciò fa parte di un approccio più “olistico” ai servizi di identità di genere. Cass suggerisce la creazione di un quadro nazionale e di infrastrutture per l’assistenza di genere. Il report consiglia che siano istituiti servizi di “completamento” per i ragazzi dai 17 ai 25 per garantire una continuità di cura e sostegno quando i bambini crescono. Il report propone anche che il Nhs garantisca “che ci siano disposizioni per le persone che considerano la detransition”.